Представление клинического случая поздней диагностики гранулематоза с полиангиитом (ГПА), длительное время трактовавшегося как легочная форма туберкулеза (с безуспешной противотуберкулезной терапией), приведшего к тяжелым структурным изменениям, резекции легких и деформации костей лицевого скелета.
Идентификаторы и классификаторы
Пациент С., 31 год, поступил 28.03.2017 г. в ревматологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с жалобами на кровянистые выделения из носа с образованием корочек, снижение слуха с обеих сторон, слабость, деформацию носа. Пациент с детства страдает поллинозом. В 2004 г. впервые перенес острый гайморит. В октябре 2012 г. появился кашель со слизистой мокротой. Тогда же при диспансерном обследовании впервые выявлены изменения в легких. В Центре по борьбе с туберкулезом при рентгенологическом исследовании у пациента С. в левом легком в S1–2, S6, S10 определялись множественные округлые фокусы до 3,5 см в диаметре, с четкими, ровными контурами с распадом, в правом легком – округлый фокус до 2 см в диаметре. Проводился дифференциальный диагноз между туберкулезом и саркоидозом. На основании множественных округлых фокусов в обоих легких, несмотря на отрицательный диаскинтест и отсутствие в анализе мокроты микобактерий туберкулеза, диагностирован инфильтративный туберкулез. В течение 2 лет проводилась комбинированная терапия курсом 30 доз противотуберкулезными препаратами (изониазид, пиразинамид, этамбутол, оксифлоксацин). В связи с резистентностью к терапии в июне 2013 г. была проведена этапная комбинированная резекция левого легкого S1–2, S6, S10. После операции развился двусторонний пневмоторакс, который в последующем разрешился (рис. 1). При гистологическом исследовании удаленной части легкого: легочная ткань с очагами казеозного некроза, окруженная слоем специфических грануляций с гигантскими клетками Пирогова – Лангханса. Диагноз – очаговый туберкулез легкого. В марте 2014 г. выполнена резекция С6 нижней доли правого легкого по поводу туберкуломы. Гистологическое заключение: «туберкулома легкого в фазе обсеменения». Продолжена терапия противотуберкулезными препаратами. В апреле 2015 г. усилились выделения из носа, к врачам не обращался. Через 6 мес стали выделяться крупные корки с последующим кровотечением. Заметил изменение формы носа. В начале 2016 г. в связи со снижением слуха на левое ухо обратился к оториноларингологу, диагностированы язвенно-некротический ринит, перфорация перегородки носа. Проведенная антибиотикотерапия не дала эффекта. В сентябре 2016 г. пациент С. проконсультирован амбулаторно в отделении оториноларингологии, где ему проведено КТ околоносовых пазух, височных костей. Патологических изменений не выявлено. В связи с нарастающим снижением слуха пятикратно проведена катетеризация слуховой трубы, что не привело к улучшению. В декабре 2016 г. появились снижение слуха справа, отек левой половины лица, повышение температуры тела до 37,5° С. Амбулаторно проводилась антибактериальная терапия с положительным эффектом. В анализах крови выявлены положительные результаты теста на антитела к протеиназе-3. Рекомендована консультация ревматолога.
Список литературы
-
Greco A., Marinella C., Fusconi M. et al. Clinic manifestations in granulomatosis with polyangiitis. Int J Immunopathol Pharmacol 2016;29(2):151-9. DOI: 10.1177/0394632015617063
-
Exley A.R., Bacon P.A., Luqmani R.A. et al. Development and initial validation of the Vasculitis Damage Index for the standardized clinical assessment of damage in the systemic vasculitides. Arthritis Rheum 1997;40(2):371-80. DOI: 10.1002/art.1780400222
-
Kamali S., Erer B., Artim-Esen A. et al. Predictors of Damage and Survival in Patients with Wegener’s Granulomatosis: Analysis of 50 Patients. J Rheumatol 2010;37(2):374-8. DOI: 10.3899/jrheum.090387
-
Bhamra K., Luqmani R. Damage assessment in ANCA-associated vasculitis. Curr Rheumatol Rep 2012;14(6):494-500. DOI: 10.1007/s11926-012-0291-1 EDN: RVLYMS
-
Щекина С.А., Балыкова Л.А., Селезнева Н.М. Гранулематоз с полиангиитом. Клиническая медицина 2020;98(5):378-82. DOI: 10.30629/0023-2149-2020-98-5-378-382 EDN: IGRDWI
-
Бекетова Т.В., Попов И.Ю., Бабак В.В. Обзор рекомендаций по лечению АНЦА-ассоциированных системных васкулитов, представленных в 2021 г. Американской коллегией ревматологов и Фондом васкулитов. Научно-практическая ревматология 2021;59(6):684-92. 10.47360/1995-4484-2021-684-92 10.47360/1995-4484-2021-684-692. DOI: 10.47360/1995-4484-2021-684-92DOI EDN: WSBLPQ
-
Бабаева А.Р., Калинина Е.В., Звоноренко М.С. Трудности диагностики гранулематоза Вегенера у взрослых в современной клинической практике (клиническое наблюдение). Волгоградский научно-медицинский журнал 2016;(3):49-54. EDN: UQRGZV
-
Gomez-Gomez A., Martmez-Martmez M.U., Cuevas-Orta E. et al. Pulmonary manifestations of granulomatosis with polyangiitis. Reumatol Clin 2014:10(5):288-93. DOI: 10.1016/j.reuma.2013.12.010
-
Li J., Li C., Li J. Thoracic manifestation of Wegener’s granulomatosis: Computed tomography findings and analysis of misdiagnosis. Exp Ther Med 2018;16(1):413-9. DOI: 10.3892/etm.2018.6154
-
Буланов Н.М., Новиков П.И., Литвинова М.А., Моисеев С.В. Эволюция классификации системных васкулитов: от эпонимов к современным критериям. Терапевтический архив 2022;94(5):704-8. 10.26442/00403660.2022.05.201503 10.26442/00403660.2022.05.201503. DOI: 10.26442/00403660.2022.05.201503DOI EDN: UUWHOR -
Мякишева Т.В., Дмитриева Е.В. Особенности клинико-рентгенологических проявлений обострения туберкулеза легких у больных молодого возраста. Пульмонология 2011;5:39-42. DOI: 10.18093/0869-0189-2011-0-5-39-42 EDN: OKMTWR -
Карнаушкина М.А., Аверьянов А.В., Лесняк В.Н. Синдром уплотнения легочной ткани при оценке компьютерно-томографических изображений органов грудной клетки в практике клинициста: патогенез, значение, дифференциальный диагноз. Пульмонология 2018;28(6):715-21. 10.18093/08690189-2018-28-6-715-721 10.18093/0869-0189-2018-28-6-715-721. DOI: 10.18093/08690189-2018-28-6-715-721DOI EDN: VXABPO -
Robson J.C., Grayson P.C., Ponte C. et al. 2022 American College of Rheumatology / European Alliance of Associations for Rheumatology Classification criteria for granulomatosis with polyangiitis. Arthritis Rheumatol 2022;74(3):393-9. DOI: 10.1002/art.41986 EDN: WZVXPO
Выпуск
Актуальная, основанная на принципах доказательной медицины
информация по всем проблемам внутренней медицины и смежных специальностей. Журнал предназначен для широкой врачебной аудитории, включая терапевтов, врачей общей практики, кардиологов, ревматологов, пульмонологов, гастроэнтерологов, неврологов, эндокринологов, врачей смежных специальностей.
В журнале публикуются оригинальные клинические исследования, научные обзоры, описания клинических случаев, лекции для практических врачей, редакционные статьи
Другие статьи выпуска
Скелетно-мышечные болевые синдромы - одна из самых распространенных причин временной утраты трудоспособности. Они нередко связаны со значительным снижением качества жизни пациентов. Вследствие особенностей биомеханики (значительные физические нагрузки, испытываемые на протяжении всей жизни, большой объем движений в различных направлениях) особенно уязвим поясничный отдел позвоночника, поражение которого нередко связано с развитием поясничной боли (ПБ). Механизмы формирования ПБ разнообразны, но в большинстве случаев в основе болевого синдрома лежит воспаление. Результатами современных исследований убедительно продемонстрировано наличие визуализационных и биохимических маркеров воспалительного процесса в области измененных структур позвоночника, в частности, в межпозвонковых дисках и дугоотростчатых суставах. Есть основания полагать, что именно очаг воспаления может являться источником болевых ощущений, хотя в последующем роль активного воспалительного процесса может становиться не столь важной, так как в поддержании болевых ощущений и других клинических проявлений участвуют и другие механизмы. В связи с этим для лечения пациентов с ПБ следует выбирать препараты в зависимости от их преобладающего действия - противоболевого или противовоспалительного. В статье наряду с основными механизмами возникновения и персистирования ПБ рассматриваются современные подходы к лечению таких пациентов. Отмечаются несомненная обоснованность применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при лечении пациентов с ПБ и их наиболее значимые клинические эффекты, которые могут быть полезны. Представлены особенности связанных с применением НПВП побочных эффектов, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Приведены результаты исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности применения декскетопрофена (Дексонал®, «биннофарм Групп») при лечении пациентов с ПБ. Отмечаются несомненные положительные свойства препарата Дексонал® - быстрое развитие действия с мощным об
Демонстрация дифференциально-диагностического поиска причин острого почечного повреждения (ОПП) у мужчины молодого возраста.
Оценка эффективности комплексного подхода к реализации амбулаторного этапа реабилитации пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) после амбулаторного лечения у них обострения средней степени тяжести.
Острые формы ишемической болезни сердца признаны основной причиной смерти у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Кроме того, ХБП сама инициирует развитие острого коронарного синдрома (ОКС), распространенность которого тем выше, чем более выражено нарушение функции почек и чем больше сопутствующих факторов риска у больного.
Ревматическая болезнь сердца (РбС) - это предотвратимое заболевание сердца, которое остается эндемичным в развивающихся странах. более 30 млн человек в мире страдают РбС, из которых примерно 300 тыс. умирают каждый год, несмотря на то что это заболевание поддается профилактике и лечению. после периода относительного игнорирования ревматических болезней сердца в связи со снижением заболеваемости в развитых странах в последнее десятилетие во всем мире вновь возрос интерес к этой проблеме, обусловленный, по-видимому, недооценкой ее истинной распространенности в связи с субклиническим течением кардита. Исследования последних 2 десятилетий продемонстрировали преимущество диагностики РбС с помощью эхокардиографического скрининга, который основан на эхокардиографических критериях Всемирной федерации сердца и в 10 раз превышает только клиническую аускультативную картину. Это позволяет выявить заболевание на более раннем этапе, когда профилактика, скорее всего, будет эффективной. Хотя в последние годы понимание патогенеза заболевания продвинулось вперед, ключевые вопросы остаются нерешенными. профилактика или обеспечение раннего лечения стрептококковых инфекций - наиболее важный шаг в снижении бремени этого заболевания. Ведение женщин с ревматическим заболеванием сердца до, во время и после беременности остается серьезной задачей и требует усилий многопрофильной команды. В 2015 г. запущено движение гражданского общества по повышению осведомленности и поддержки стран, стремящихся решить проблему РбС. В мае 2018 г. Всемирная организация здравоохранения приняла резолюцию, направленную на активизацию глобальных и национальных усилий по профилактике ОРЛ / РбС и борьбе с ними. В конечном счете сочетание вариантов лечения, исследований и информационно-пропагандистской деятельности, основанной на существующих знаниях и науке, предоставляет наилучшую возможность справиться с бременем ревматических заболеваний сердца. В статье обобщены последние достижения в лечении РбС и представлены приоритеты для текущих действий и будущих иссле
Издательство
- Издательство
- АБВ-Пресс
- Регион
- Россия, Москва
- Почтовый адрес
- 115522, г. Москва, а/я 136
- Юр. адрес
- 115201, г Москва, р-н Нагатино-Садовники, Старокаширское шоссе, д 2 к 2, помещ I ком 6А, 6А
- ФИО
- Наумов Леонид Маркович (ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР)
- E-mail адрес
- info@abvpress.ru
- Контактный телефон
- +7 (499) 9299619
- Сайт
- https://abvpress.ru/